A partir de 1º de março de 2008, começam a vigorar as mudanças nos Programas Assistenciais da Fundação CESP - Auxílio Medicamento, Prótese e Órtese e Programa ao Deficiente - aprovadas pelo Conselho Deliberativo da Fundação CESP.

Os regulamentos foram mudados para garantir a continuidade dos Programas Assistenciais, por meio do Patrimônio Próprio, reserva financeira administrada pela Fundação CESP mantida pela parceria bancária e pela venda de seguros de vida, acidentes pessoais, automóveis e residências aos participantes.   

Como a receita do Patrimônio Próprio tem sido, nos últimos anos, insuficiente para cobrir os custos dos programas assistenciais - esgotando cada vez mais rápido a reserva financeira - foi preciso rever a lista de medicamentos, limitar algumas coberturas e modificar a forma de concessão de benefício.
Atenção! Todos os procedimentos referentes aos programas assistenciais realizados até 29 de fevereiro seguem as regras antigas.
Exemplo: os medicamentos comprados até 29 de fevereiro terão o percentual de reembolso previsto no regulamento ainda vigente. Se a compra for realizada a partir de 1º de março, o reembolso seguirá as novas regras.

Programa Auxílio Medicamento

Veja as mudanças no programa:
1. Alguns tipos de medicamentos não são mais cobertos pelo programa
(veja a tabela I). Foram utilizados os seguintes critérios para a exclusão de produtos:

·Produtos que não têm comprovação científica de eficácia nos tratamentos médicos, conforme entendimento das comunidades médicas e órgãos governamentais. Exemplos: alguns remédios para tosse, diarréias, entre outros.

·Produtos que, embora tenham eficácia comprovada, são utilizados para prevenir ou tratar problemas que não se enquadram nos objetivos dos programas assistenciais. Exemplo: queda de cabelo, impotência sexual, entre outros.

Atenção! As fórmulas homeopáticas continuam cobertas. Já as fórmulas de manipulação foram excluídas da cobertura do Programa Auxílio Medicamento.

2. O benefício de 40% será mantido para medicamentos utilizados na prevenção de doenças crônicas (diabetes, hipertensão, problemas cardíacos e pulmonares), que atingem grande parcela da população, e para alguns tratamentos, como no caso de portadores do vírus HIV. 
 
3. Para os demais medicamentos, o benefício será de 15% a 40%, concedido segundo a faixa de rendimento do usuário. Confira a tabela II:

Observações:

·No caso dos participantes ativos, serão considerados o salário base e as verbas fixas.
·Para os aposentados, será considerada a soma dos rendimentos do INSS + Fundação CESP.
·Para os participantes coligados e autopatrocinados, será considerado o último salário, atualizado com base na variação do salário mínimo.

Novo regulamento

Programa Auxílio Medicamento: Perguntas freqüentes
1. Quais tipos de remédios não são mais cobertos pelo Programa Auxílio Medicamento?
Os tipos de medicamentos sem cobertura são:

2. Por que esses tipos de medicamentos não são mais cobertos pelo programa? 
Foram utilizados dois critérios para excluir os tipos de medicamentos indicados na Tabela I:
·Produtos que não têm comprovação científica de eficácia nos tratamentos médicos, conforme entendimento das comunidades médicas e órgãos governamentais. Exemplos: alguns remédios para tosse, diarréias, entre outros.
·Produtos que, embora tenham eficácia comprovada, são utilizados para prevenir ou tratar problemas que não se enquadram nos objetivos dos programas assistenciais. Exemplo: queda de cabelo, impotência sexual, entre outros.

3. Os medicamentos prescritos por fórmula continuam cobertos?
As fórmulas homeopáticas continuam com coberturas. Já as fórmulas de manipulação foram excluídas do Programa Auxílio Medicamento.

4. Como posso saber se o medicamento que eu tomo tem ou não cobertura?
A lista com o nome dos remédios sem cobertura do Programa Auxílio Medicamento será disponibilizada neste portal.

5. Como será concedido o benefício na compra de medicamentos nas farmácias credenciadas?
A partir de 1º de março, o benefício concedido na compra de medicamentos nas farmácias credenciadas será calculado de acordo com a faixa de rendimento do usuário. Quem possui um rendimento menor terá um benefício maior do que aqueles que ganham mais. Veja a Tabela II:

6. Como as faixas de rendimento acima serão calculadas?
· Participantes ativos: serão considerados o salário base e as verbas fixas para calcular a faixa de rendimento.
· Aposentados e pensionistas: será considerada a soma dos rendimentos do INSS + Fundação CESP.
· Participantes coligados e autopatrocinados: será considerado o último salário, atualizado com base na variação do salário mínimo.

7. Os percentuais para a concessão dos benefícios estabelecidos pelas faixas de rendimento são válidos para todos os tipos de medicamento?
Não. Para os medicamentos utilizados na prevenção de doenças crônicas que atingem grande parcela da população - como diabetes, hipertensão, problemas cardíacos, pulmonares e para alguns tratamentos, como o de portadores do vírus HIV - será mantido o percentual de 40% para todos os usuários, independentemente da faixa de rendimento.

8. Medicamentos importados são cobertos pelo programa?
Remédios importados só terão cobertura quando não houver similar nacional. O medicamento importado deve, ainda, ter registro na ANVISA e autorização para a comercialização.  

9. O prazo para solicitação de reembolso de remédios comprados em farmácias não credenciadas mudou?
Sim. O prazo de solicitação de reembolso passou de 60 dias para 30 dias, contados a partir da data de emissão da nota fiscal. 

Atenção!
· Nas cidades em que há farmácias credenciadas, o usuário deve juntar as notas de medicamentos receitados até o mínimo de R$ 100,00 para solicitar o reembolso à Fundação CESP. Nesse caso, o prazo de 30 dias será contado a partir da data de emissão da última nota fiscal.
· Nas cidades em que não há farmácias credenciadas, não existe valor mínimo para solicitar reembolso. O prazo de validade é de 30 dias, contados a partir da data de emissão da nota fiscal.  
· Caso o usuário envie a documentação para reembolso pelos Correios, o prazo de 30 dias é contado a partir da data de postagem. 

10. A validade das receitas médicas mudou?
Sim. Só será permitido comprar medicamentos nas farmácias - credenciadas ou não - com receitas de até 30 dias, contados a partir da data de emissão. Para os medicamentos de uso contínuo, as receitas permanecem com o prazo de 180 dias.

SÓ PARA LEMBRAR:

Como solicitar reembolso de materiais e medicamentos comprados em farmácias não credenciadas?
Os procedimentos continuam os mesmos. É preciso enviar ao Setor de Operações e Controle (Alameda Santos, 2477 - 3º andar, Capital-SP, CEP 01419-907) os documentos:
· Nota fiscal original (se houver a informação "não vale como recibo", a nota deve ter o carimbo de pago ou recibo anexo).
· Receita médica original.
· No caso de medicamentos de uso contínuo ou controlados, o usuário deve enviar a receita médica original para solicitar o reembolso pela primeira vez. A partir da segunda solicitação, o usuário deve enviar a cópia da receita. Para os remédios de uso controlado, as receitas devem ter todos a identificação do comprador e da farmácia que vendeu o produto.
· Alguns produtos necessitam ainda de relatório médico (veja a lista no portal www.funcesp.com.br).

Os descontos da Lista Padrão de Medicamentos (LPM) ainda são válidos?
Sim. Os descontos da Lista Padrão de Medicamentos (LPM) variam de 15% a 50% nas farmácias da rede credenciada. Para ter esse desconto no ato da compra, o participante deve apresentar a receita original (que ficará retida na farmácia) e uma cópia (que ficará com o usuário), além do Cartão de Identificação da Fundação CESP e documento de identidade.

Atenção! em caso de compra de medicamentos que constam na LPM em farmácias fora da rede credenciada, o reembolso é concedido com base no valor de LPM.

Participantes que têm o direito aos descontos da LPM e ao o Programa Auxílio Medicamento:

Programa Prótese e Órtese

Veja as mudanças no programa:
1.Não serão cobertos produtos importados se houver modelos nacionais disponíveis no mercado. O produto importado deve, ainda, ter registro na ANVISA e autorização para comercialização.
2.Não há cobertura para cadeiras de rodas motorizadas, próteses biônicas (computadorizadas) e mioelétricas (estímulo por eletrodo).

3.Será exigida autorização prévia da Fundação CESP para o reembolso de produtos com valor igual ou superior a R$ 1 mil. Este valor será atualizado anualmente.

Novo regulamento 

Programa Prótese e Órtese: Perguntas freqüentes
1. Todos os modelos de próteses e órteses nacionais estão cobertos?
Alguns modelos nacionais não têm cobertura. É o caso de cadeiras de rodas motorizadas, próteses biônicas (computadorizadas) e mioelétricas (estímulo por eletrodo).

2. O Programa Prótese e Órtese reembolsa materiais importados?
Próteses e órteses importadas só serão cobertas, caso não haja modelos nacionais disponíveis no mercado. O produto importado deve, ainda, ter registro na ANVISA e autorização para comercialização.

3. É preciso solicitar autorização prévia da Fundação CESP para reembolso de próteses e órteses?
Sim. É preciso solicitar autorização prévia para reembolso de produtos com valor igual ou superior a R$ 1.000,00. Este valor será atualizado anualmente.
4. Quais documentos são necessários para solicitar autorização prévia para o reembolso de prótese e órtese com valor igual ou superior a
R$ 1.000,00?
É preciso enviar para o Setor de Operações e Controle da Fundação CESP (Alameda Santos, 2477, 3º andar - São Paulo-SP CEP: 01419-907) os documentos:
·Prescrição médica
·Relatório médico justificando a indicação do produto
·Cópia de exames médicos que comprovem a incapacidade
·Orçamento do produto. A Fundação CESP poderá solicitar orçamento de outros fornecedores, além do apresentado.

Atenção!
O usuário terá 30 dias - contados a partir da data da prescrição médica - para solicitar a autorização prévia. O prazo para retorno da Fundação CESP é de 10 dias úteis, a partir da data de recebimento da documentação.
Caso a solicitação seja aprovada, o usuário terá 30 dias para a aquisição da prótese ou órtese, contados a partir da data da aprovação.

5. O prazo para solicitar reembolso de próteses e órteses mudou?
Sim. O prazo limite para a solicitação de reembolso à Fundação CESP passou de 60 dias para 30 dias, contados a partir da data de emissão da nota fiscal de compra ou conserto do produto.
Em caso de parcelamento da despesa, o usuário não precisa mais quitar o débito para requisitar o reembolso. É possível solicitá-lo a cada pagamento de parcela. Nessa situação, os 30 dias de prazo serão contados para cada comprovante de pagamento referente ao parcelamento.

SÓ PARA LEMBRAR:
O que são próteses e órteses?
Próteses são materiais utilizados para substituir órgãos, membros ou parte deles. Exemplo: perna mecânica, prótese ocular (olho de vidro), entre outros.
Já as órteses são materiais utilizados para corrigir a deficiência de órgãos, membros ou partes. Exemplo: cadeira de rodas, muletas, entre outras.
O Programa Prótese e Órtese reembolsa integralmente o valor das despesas com esses materiais?
Não. O Programa reembolsa parcialmente as despesas com aquisições e consertos de próteses e órteses. É possível reembolsar até 40% do valor do aparelho ou do conserto, com base no preço médio praticado pelo mercado.
OBS: O conserto de órteses e próteses só é coberto pelo Programa no caso de desgaste natural do produto.
Como solicitar o reembolso de próteses e órteses?
O procedimento para requisição de reembolso continua o mesmo: é preciso encaminhar ao Setor de Operações e Controle (Alameda Santos, 2477 - 3º andar, Capital-SP, CEP 01419-907) os seguintes documentos:
· Nota fiscal quitada e/ou recibo (originais)
· Prescrição médica
· Relatório médico justificando a indicação do produto
· Cópia de exames que comprovem a incapacidade
· Nos casos de compra por financiamento bancário, deve-se enviar cópia do contrato.

Programa de Apoio para Incapacidades (Programa ao Deficiente)

As mudanças nesse programa são válidas para todos os inscritos:

1.O nome do Programa ao Deficiente muda para Programa de Apoio para Incapacidades.

2.O reembolso será concedido somente para os serviços não cobertos pelos planos de saúde em que o usuário estiver inscrito, administrados pela Fundação CESP (AMH e PES) ou por outra operadora de saúde.

3.O reembolso de medicamentos e materiais essenciais ao tratamento da incapacidade física, mental ou sensorial será concedido apenas para os produtos não cobertos pelos Programas Auxílio Medicamento e de Prótese e Órtese.

4.A quantidade de alguns procedimentos terapêuticos e serviços será limitada de acordo com a Tabela de Parâmetros e Limites de Serviços (veja a tabela IV).

5.Será adotado teto limite para reembolso de procedimentos terapêuticos, serviços e atividades educacionais, pedagógicas e psicopedagógicas, calculado de acordo com a Tabela de Parâmetros e Limites de Serviços (veja a tabela IV).

6.Quando a assistência não estiver disponível na rede credenciada da Fundação CESP, os usuários poderão solicitar - mediante autorização da Fundação CESP - o reembolso até o valor estabelecido pela Tabela de Parâmetros e Limites de Serviços (veja a tabela IV). O reembolso será de 75% sobre a nota fiscal (caso o valor não atinja o teto limite) ou sobre o teto limite (caso o valor ultrapasse o teto). Veja os exemplos:

7. Os usuários não inscritos nos planos de saúde da Fundação CESP (AMH ou PES) que utilizarem os serviços da rede credenciada - mediante autorização da Fundação CESP - pagarão apenas os percentuais de co-participação (veja a tabela III). Nesse caso, não há reembolso.

Programa de Apoio para Incapacidades (Programa ao Deficiente): Perguntas freqüentes

1. Por que o nome do programa mudou?
Os conceitos do Programa ao Deficiente foram adequados às terminologias atuais. Por isso, passará a se chamar Programa de Apoio para Incapacidades.
2. As novas regras do Programa de Apoio para Incapacidades são válidas para todos?
Sim. A partir de 1º de março, as mudanças são válidas para todos os participantes inscritos no Programa de Apoio para Incapacidades.
3. Como o reembolso para serviços prestados será concedido a partir da mudança?
O reembolso será concedido somente para os serviços não cobertos pelos planos de saúde em que o usuário estiver inscrito, administrados pela Fundação CESP (AMH e PES) ou por outra operadora de saúde.
4. O que mudou na concessão de reembolso do Programa de Apoio para Incapacidades para medicamentos, próteses e órteses?
O reembolso de medicamentos e materiais essenciais ao tratamento da incapacidade física, mental ou sensorial será concedido apenas para os produtos não disponibilizados pelos Programas Auxílio Medicamento e Prótese e Órtese.
5. O que mudou em relação à quantidade de procedimentos terapêuticos e serviços cobertos pelo programa?
A quantidade de alguns procedimentos terapêuticos e serviços será limitada de acordo com a Tabela de Parâmetros e Limites de Serviços (veja a Tabela III).
6. O que mudou em relação ao valor reembolsado ao usuário por tratamentos terapêuticos, serviços e atividades educacionais?
Será adotado teto limite para reembolsar procedimentos terapêuticos, serviços e atividades educacionais, pedagógicas e psicopedagógicas. O cálculo do reembolso será feito de acordo com a Tabela de Parâmetros e Limites de Serviços (veja a Tabela III). No caso de serviços médicos, o reembolso será de 75% sobre o valor da nota fiscal ou recibo (caso o valor não atinja o teto limite) ou sobre o teto limite (caso o valor ultrapasse esse teto).

7. Caso o portador de incapacidade já esteja matriculado em uma escola clínica com mensalidade superior ao teto limite estabelecido pelo Programa, como proceder?
Não haverá teto limite para reembolsar matrículas e mensalidades pagas até 29 de fevereiro. A partir de 1º de março, entretanto, começa a vigorar o teto limite mensal de R$ 1.200,00 para matrículas e mensalidades em escola clínica. Para instituições que oferecem assistência educacional (matrícula e mensalidades), o limite é de R$ 900,00 ao mês.
Atenção! O Programa não cobre reembolso de anuidades.
8. Qual a validade das notas fiscais ou recibos para o reembolso do Programa de Apoio para Incapacidades?
A partir de 1º de março, a validade das notas fiscais ou recibos para solicitação de reembolso passará de 180 dias para 30 dias, contados a partir da data de emissão.
Atenção! Notas fiscais ou recibos com data de emissão até 29 de fevereiro serão aceitas pela Fundação CESP até 180 dias, contados a partir da data de emissão.
9. Os usuários do Programa de Apoio para Incapacidades não inscritos nos planos de saúde da Fundação CESP podem utilizar a assistência médica da rede credenciada?
Sim. Os usuários não inscritos nos planos de saúde AMH e PES podem utilizar os serviços de saúde da rede credenciada mediante autorização da Fundação CESP. É preciso pagar apenas os percentuais de co-participação (veja a Tabela IV). Nesse caso, não há reembolso.

10. Quando não for possível usar a assistência médica da rede credenciada da Fundação CESP os usuários do Programa de Apoio para Incapacidades podem solicitar o reembolso?
Sim. Nesses casos, os usuários poderão solicitar - mediante autorização da Fundação CESP - o reembolso até o valor estabelecido pela Tabela de Parâmetros e Limites de Serviços (veja a Tabela III). O reembolso será de 75% sobre a nota fiscal ou recibo (caso o valor não atinja o teto limite) ou sobre o teto limite (caso o valor ultrapasse esse teto). Veja os exemplos:

Novo regulamento